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Psicooncología Ultimas horas del paciente terminal
Psicooncología Ultimas horas del paciente terminal
| Ultimas horas del paciente terminal |
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| Escrito por Eduardo Szwarcer | ||||||||
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Dr Eduardo Szwarcer La enfermedad terminal es el estado clínico que permite presumir que el paciente morirá en un plazo breve; en el que no hay posibilidad de uso de tratamientos curativos y en el que el enfermo presenta en general problemas orgánicos múltiples y síntomas intensos, con aparición de complicaciones severas que pueden ser irreversibles.
En los últimos días de vida suelen presentarse además cambios psicoemocionales, y sintomáticos que incluyen un deterioro progresivo general y del estado de conciencia (confusión, somnolencia o mareos, desorientación temporoespacial, alucionaciones, o menor tiempo y capacidad de atención), de la ingesta, del control de esfínteres, así como un aumento en la ansiedad y angustia del paciente y familiares, que obligan a cambios en la organización del equipo tratante, que deberá estar más disponible, y adecuarse a esta mayor demanda de soporte del paciente y la familia, lo que implica necesidad de visitas más frecuentes, y de explicaciones detalladas y frecuentes del proceso que atraviesa el paciente, y un adecuado control de los síntomas. El conjunto del accionar del equipo tratante (sea en domicilio o en un sitio de internación), debería relacionarse con la esperanza y la certeza de que con cuidado apropiado de las necesidades que aparecen, los pacientes y sus familias se encontrarán en un estado mental y espiritual mejor en la preparación para la muerte, y habrá una mejor elaboración del duelo. En esta situación, como en todos los cuidados paliativos en general, la muerte no es vista como una falla médica, sino más bien como la última oportunidad de la medicina para contribuir a la paz humana, al confort y la dignidad, y la oferta médica implica soporte físico con control de síntomas, y apoyo emocional y espiritual. Comunicación: El hecho de la muerte inminente debe ser comunicado, en particular a la familia. Si el paciente está conciente, necesita saber de que sus síntomas serán controlados, y que estará cuidado. La familia necesita comprender estos síntomas característicos del morir, y reasegurarse de lo hecho y de que se hará todo lo posible para su control. Debería explicarse el efecto del tratamiento, de modo que se comprenda que el paciente pueda estar sedado a veces, o inhabilitado para comunicarse, y que cualquier dosis o medicación puede ser la última. Asimismo, ya desde el comienzo de los cuidados paliativos debería haberse conversado acerca del hecho de que el control de los síntomas puede a veces relacionarse con acelerar en algo el proceso de morir. Es importante que se comprenda que la intención es evitar el distress, no acelerar la muerte del paciente. Una clave es proveer información de lo que puede hacerse, más bien que de lo que no puede hacerse, y de que es prioritario evitar el sufrimiento. Es probable que se acentúe la comunicación no verbal. Toda discusión acerca de los deseos del paciente o sus directivas anticipadas debería haberse producido (idealmente) antes de llegar a este estadío, porque será más difícil encararla en este período. También es importante instruir a la familia en cuanto a qué hacer al momento de la muerte (en particular si no están en ese momento allí personas del equipo tratante) con la finalidad de evitar el pánico o la llamada a servicios de emergencia que pueden intentar hacer maniobras de resucitación opuestas a las indicaciones ya establecidas de no resucitar. Explicar que nos pueden llamar para aclarar dudas que puedan surgir una vez que nos hayamos ido. Síntomas y tratamiento: Los síntomas que se presentan más comúnmente dentro de las últimas 48hs son: deterioro cognitivo, problemas respiratorios, y dolor . Es importante la preparación previa para el tratamiento más eficaz. Debería contarse con las medicaciones que se requerirán, en anticipación a los síntomas. Los principios generales son:
Tratamiento de Síntomas: Alteraciones cognitivas: las más comunes son somnolencia, delirio y agitación. La somnolencia no requiere tratamiento. Debería considerarse no usar opioides para sedación terminal, porque pueden ocasionar intranquilidad, alucinaciones y diaforesis Delirio: Haloperidol (5-10 mg) y eventual midazolam Disnea: Morfina hasta FR de 15-20 por minuto. Una indicación específica de morfina en pacientes a quienes se quita el respirador es diluir 30mg de morfina en 10ml e infundir 1mg (o,3ml) en 5 minutos, hasta desaparición de la disnea. Permanecer una hora con el paciente y ver cual es la dosis total que necesita de morfina en ese período; dividir esa dosis por la mitad y luego multiplicar esa dosis por 24hs, y aplicar en microgoteo a 21 microgotas, modificando acorde a si hay somnolencia o se duerme, o si hay disnea, bajando o aumentando el goteo. Desasosiego con dificultades respiratorias: 2cm de Midazolam SC, repetidos cada 10 minutos hasta alivio Estertores: Se indican anticolinérgicos como hioscina (Buscapina) 20mg SC –mx 120mg/día; atropina SC 0.2mg cada 2hs; o escopolamina Dolor: En el paciente moribundo, el dolor puede ser menos problemático que en otras circunstancias. 1) Debe verificarse si hay dolor frecuentemente; 2)proveer dosis adecuada de opioides (p.ej 1 ampolla de morfina SC, repetida cada 30 minutos hasta alivio). 3) Si hubiera que bajar la dosis en el paciente inconciente, no interrumpir, sino dejar ¼ de la dosis inicial. 4) Seguir con los analgésicos prescriptos anteriormente, 5) Verificar que no haya indicaciones previas de naloxone, o suprimirlo Vómitos: Levomepromazina 6.5mg SC (p.ej ¼ amp Nozinán) Mioclonía: (Midazolám –p.ej Dormicum 1ml SC) Hemorragia severa: Sedación terminal con midazolam SC, y Lorazepam sublingual. Agitación Terminal: Determinar el posible factor causal : farmacológico (pej nuevo fármaco, o discontinuación de fármaco); infección, hiponatremia, hipercalcemia, infección, retención urinaria, bolo fecal). Si no hay causa clara hacer tratamiento sintomático con midazolam 2cc SC repetidos si es necesario. Cuidados Físicos:
Cuidados Psicológicos: ● Soporte y presencia reconfortante, afecto, y respuestas sinceras a las preguntas ● Facilitar o incluso servir de intermediario para que el paciente pueda despedirse de familiares y amigos Cuidados Espirituales: La religión y la espiritualidad juegan un rol importante en relación con la muerte. La religión se refiere a prácticas relacionadas con creencias, y la espiritualidad es la búsqueda de significado y de entendimiento de la realidad absoluta subyacente más allá de los sentidos y de la mente. ● Facilitar la presencia de un sacerdote si es pedido por el paciente, o los rituales según sus creencias ● Recordar a los familiares la posibilidad de contar con ayuda espiritual, en caso de que el paciente esté inconciente Duelo: Es una reacción psicológica, social y física a la pérdida. El duelo patológico es la intensificación del duelo, con un proceso que no progresa hasta su completud, o que se traduce en comportamientos que denotan mal adaptación. La recuperación del duelo se manifiesta por : ● Capacidad deestablecer nuevas relaciones y aceptar los retos de la vida. ● Capacidad de recordar y hablar de la persona perdida sin llorar o desconcentrarse El duelo patológico lleva a repeticiones estereotipadas o a una interrupción en la sanación. Puede manifestarse con anorexia, pérdida de peso, insomnio, desinterés sexual, ansiedad, tristeza, dificultades de atención o concentración, desinterés, apatía, tendencia al aislamiento, hiperactividad , etc, y conlleva un aumento de la morbilidad o mortalidad ● Verificar si hay miembros en la familia que están en riesgo de tener un duelo patológico para instrumentar medidas simples de soporte, o sugerir apoyo psicológico. Los cuidados y en general la experiencia previa a la muerte influyen en la aceptación y buen ajuste ante la pérdida en los miembros de la familia. Luego de la muerte del paciente: ● Tomar contacto con la familia para expresar nuestro sentimiento ante la pérdida. ● Reforzar la tarea y el significado de los cuidados que prodigaron al paciente ● Transmitir que quedamos a su disposición para lo que necesiten En Conclusión: El psicooncólogo es un miembro del equipo necesario para el manejo adecuado del paciente moribundo. Los síntomas pueden controlarse, y permitir al paciente una muerte confortable, y a la familia un proceso de duelo natural y sano, de modo que todo el accionar durante este periodo tendrá consecuencias sobre el paciente , su familia, y el propio equipo de salud. Bibliografía: Lichter I, Hunt E: The last 48 hours of life. J Palliat Care 6: 11-15, 1990 Ventafrida V, Ripamonti C, De Conno F et al: Symptom prevalence and control during cancer patient´s last days of life. J Palliat Care 6: 7-11, 1990 Nelson KA, Walsh D, Behrens C et al: The Dying Patient. En: Palliative Medicine and Supportive Care of the cancer patient . Seminars in Oncology (27)1: 84-89, 2000 Adam J: ABC of palliative care. The last 48 hours. BMJ 315: 1600-1603, 1997 Wanzer SH, Federman DD, Adelstein SJ et al: The physicians responsibility toward hopelessly ill patients. N Eng J Med 320: 844-849, 1989 Maguire P, Faulkner A: How to do it: Improve the counseling skills of doctors and nurses in cancer care. BMJ 287: 847-849, 1988 Pereira J, Hanson J, Bruera E: The frequency and clinical course of cognitive impairment in patients with terminal cancer. Cancer 79: 835-841, 1997 Twycross R: As death approaches. In : Symptom Management In Advanced Cancer. Radcliffe Medical Press Ltd, 1995, 9 Mittal M, Flaherty JH: Senior Living Hospice and Palliative Care.Standards of a Hospice Program of Care. Arlington, VA: National Hospice Organization, 1993 What to do before and after the moment of death. The American College of Physicians Home Care Guide for Advanced Cancer. Internet.
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